Kostenerstattung durch die private Krankenversicherung

Liebe Patienten,

leider kommt es immer wieder vor, dass Private Krankenversicherungen ihren Kunden einen Teil der von uns rechtmäßig erhobenen Honorare für Heil- und Hilfsmittel vorenthalten wollen und Teile der Rechnung nicht übernehmen oder kürzen. In den allermeisten Fällen erfolgt dies zu Unrecht, wie diverse Gerichtsurteile in den letzten Jahren bestätigt haben.

Hier ein paar Informationen & Tipps, falls Ihre PKV Ihre Rechnung kürzen möchte:

Individuelle Versicherungsvereinbarungen / -tarife

Bitte prüfen Sie in Ihren Versicherungsbedingungen,  welchen Prozentsatz bzw. bis zu welcher Maximalsumme Ihre PKV die Kosten für Heil- und Hilfsmittel übernimmt. Sollte dieser bei 100% liegen und ist kein Maximalbetrag bzw. ein Selbstbehalt vereinbart, so muss Ihre PKV Ihre Rechnung in kompletter Höhe übernehmen, es sei denn Sie haben einen Tarif vereinbart, der eine Beschränkung vorsieht.

Beihilfefähige Höchstsätze

Laut Gerichtsurteil vom Landgericht Köln vom 14.10.2009 (AZ: 23 O 424/08) darf eine PKV die Honorarrechnung nicht auf die beihilfefähigen Höchstsätze kürzen, da diese Sätze keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen darstellen.

Ortsübliche, angemessene Preise

Es gibt für Heilmittel / physiotherapeutische Behandlungen KEINE amtliche Gebührenordnung wie für ärztliche Leistungen, auch wenn Ihnen Ihre PKV das vormachen möchte oder eine eigene „offizielle“ Liste entwickelt hat. Daher können Physiotherapeuten prinzipiell die Preise für Ihre Leistungen selbst festlegen (Quelle: Verband der privaten Krankenversicherer). Diese Preise dürfen allerdings das 2,3 fache des Vdak Satzes nicht übersteigen. Wir liegen mit unseren Preisen durchschnittlich bei dem 1,2 – 1,3 fachen Satz und liegen somit noch weit unter dieser Höchstgrenze.

Medizinisch notwendige Leistungen

Die bestehende Rechtslage sagt eindeutig aus, dass medizinisch notwendige Leistungen (dies ist eine rein medizinische Entscheidung durch Ihren Arzt) voll erstattet werden müssen. Der BGH hat ausdrücklich festgestellt, dass hier keine Kostenreduzierungen möglich sind (IV ZR 278/03), v.a. dann wenn eine Honorarvereinbarung vorliegt.

Was tun, wenn meine PKV meine Kosten nicht komplett übernimmt?

Treten Sie mit Ihrem Sachbearbeiter in Kontakt, um den Sachverhalt zu klären oder sich zu beschweren. In vielen Fällen werden Sie dann die komplette Kostenerstattung erhalten.